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Dentista e diabete, se la glicemia complica le cure odontoiatriche

TL;DR (non ti va di leggere tutto perché è troppo lungo? Ecco il riassunto)
Se la glicemia è tenuta sotto controllo e non raggiunge valori elevati, si possono fare praticamente tutti gli interventi dal dentista; solo in alcuni casi gravi è meglio recarsi in ospedale per la chirurgia. Il diabete può facilitare alcune malattie dentali, e può essere a sua volta facilitato da queste.

Anche se si sa che il diabete può essere un problema per curare i denti, poche persone sanno perché, a volte, un paziente diabetico è meglio che venga seguito in una struttura ospedaliera, piuttosto che nello studio di un dentista privato.

In primo luogo va specificato che in questo articolo, quando parlo di diabete, mi riferisco solamente al diabete mellito (senza distinguere tra primario tipo 1 e tipo 2, secondario o gestazionale); non mi riferisco invece al diabete insipido, che col mellito ha in comune oltre al nome solo la presenza di poliuria (cioè urine abbondanti).

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Sfatiamo qualche mito

Un recente articolo (giugno 2009), dell'Università di Baltimora, ha riscontrato una minore regolarità dei pazienti diabetici nel recarsi alle visite di controllo dentistiche, rispetto a quelli non diabetici; però sono anche i dentisti che, tendenzialmente, hanno "pregiudizi" clinici verso i pazienti diabetici, dettati da una eccessiva prudenza, dovuta non solo al timore di eseguire interventi teoricamente rischiosi, ma anche, dati i tempi che corrono, di essere denunciati dai pazienti per i pretesti più vari; un po' come accade anche con le donne in gravidanza.
Tra i rischi che vengono qualche volta popolarmente attribuiti al diabete ci sono emorragie (al contrario, nel diabete la coagulazione è facilitata), oppure intolleranze di vario tipo all'anestesia che usano i dentisti; queste convinzioni non sono associabili al diabete mellito, ma derivano semplicemente da una insufficiente conoscenza della malattia.

I meccanismi cellulari e molecolari del diabete

  • Microangiopatia diabetica: i capillari delle persone con diabete mellito accumulano difetti di vario tipo col tempo (microangio- significa piccolo vaso, cioè capillare, e -patia si riferisce a malattia).
    In termini semplici, l'aumento di zuccheri nel sangue (iperglicemia), caratteristica comune a tutte le varianti di diabete mellito, causa anche una "dieta eccessiva" per le pareti dei capillari, che avendo più cibo a disposizione (gli zuccheri nel sangue), "mangiano troppo" e diventano "obese" (tecnicamente viene causato un ispessimento della membrana basale dei capillari che ne causa importanti alterazioni della permeabilità).
  • Facilità di contrarre infezioni: probabilmente associata alla microangiopatia diabetica, ma le cause esatte di questo fenomeno non sono conosciute con certezza; è ragionevole pensare che sia dovuto ad un alterato flusso sanguigno nei capillari difettosi (i globuli bianchi raggiungono l'infezione più lentamente), assieme ad anomalie di funzionamento dei leucociti (è come se i recettori dei globuli bianchi venissero "caramellati", riducendo l'efficacia immunitaria); infine l'eccesso di zuccheri costituisce un terreno di coltura più ricco per la flora batterica. Per questo motivo interventi chirurgici anche piccoli possono rischiare di sovrainfettarsi in persone diabetiche che non siano ben compensate, e infezioni orali possono avere effetti gravi nel resto dell'organismo se non trattate per tempo, anche perché l'alterazione dei capillari può facilitare la penetrazione nel sangue dei batteri, a maggior ragione se la zona è sede di un intervento di chirurgia.
  • Emoglobina glicata (HbA1c): l'emoglobina è la proteina che si trova dentro i globuli rossi, e trasporta l'ossigeno nel sangue; se il glucosio si innesta sull'emoglobina forma l'emoglobina glicata (detta anche, meno correttamente, "glucosata"), che non è efficace come l'emoglobina normale nel trasportare ossigeno (viene "caramellata"); se la porzione di emoglobina glicata è abbondante rispetto al totale, potrebbe diminuire l'ossigenazione dei tessuti, la funzionalità degli organi, e anche la capacità di guarigione degli stessi.

Connessioni con la parodontite

Secondo la ricerca scientifica esiste una maggiore frequenza di parodontopatia se è presente diabete, anche se la causa non è certa; in teoria, la glicemia elevata causa una "fuoriuscita" di zuccheri nel liquido gengivale e facilita la proliferazione batterica, e a causa dei difetti di funzionamento del sistema immunitario di cui si parlava prima, i batteri hanno vita facile anche nell'insediarsi sulla mucosa orale, senza incontrare molta resistenza da parte dei globuli bianchi; per lo stesso motivo si può spiegare come alcune infezioni orali sono più frequenti, ad esempio la candida. Altre manifestazioni sembrano più frequenti nel diabete, ad esempio il lichen plano, e la diminuzione del senso del gusto, anche se non ne è stata trovata una causa ben precisa.
Un altro effetto frequente è la diminuzione del flusso salivare; la quantità di saliva prodotta nella bocca è importante anche per una azione di auto-detersione, quindi se è ridotta facilita la formazione di carie, che possono essere più numerose ed estese nelle persone diabetiche che non effettuano visite dentistiche di controllo.

Interferenza con la chirurgia

La chirurgia orale non è una controindicazione assoluta nel diabete, anche perché a volte è necessaria per eliminare fattori di rischio (ad esempio estrazione di radici infette, o trattamenti parodontali quando l'igiene orale è molto compromessa, per ridurre la presenza batterica nel cavo orale).
Tuttavia, sia l'ansia per l'intervento che l'eventuale dolore o spavento durante l'operazione, provocano l'iperglicemia come risposta automatica: in una persona diabetica non compensata questo potrebbe sfociare nel coma iperglicemico; inoltre una infezione del sito chirurgico avrebbe nel diabetico un decorso più problematico. Per questo motivo è molto utile una buona preparazione all'intervento, con terapia farmacologica di supporto (antibiotici, antidolorifici e eventualmente ansiolitici).
Per quanto riguarda gli impianti dentali, il diabete è un fattore di rischio importante, che esclude il trattamento se non è ben compensato, ma se il diabete è tenuto regolarmente sotto controllo con terapia farmacologica, e se la glicemia è entro valori "accettabili", è possibile applicare normalmente protesi su impianti, purché le condizioni di salute verranno mantenute anche dopo l'intervento.

Come comportarsi allora?

Il diabete non deve spaventare né il dentista né il paziente, se si tratta di una condizione che viene regolarmente curata; un paziente che assume farmaci per tenere la glicemia sotto controllo (massimo poco più di 150 mg/dl), e che non ha avuto precedenti episodi di chetoacidosi, può praticamente effettuare qualunque intervento dentistico senza timore, tenendo presente che sono raccomandati antibiotici e antidolorifici ad accompagnare gli interventi più impegnativi; l'ideale è eseguire il trattamento dentistico a metà mattinata, dopo la colazione e l'assunzione del farmaco per il controllo della glicemia, che sia l'inziezione di insulina o la compressa da assumere per bocca.

Casi da ospedale

Non tutti i pazienti diabetici possono essere curati normalmente in uno studio dentistico, infatti se il paziente non segue una regolare terapia con insulina o pasticche orali, né uno stile di vita corretto con una dieta attenta (la glicemia supera 200 mg/dl), allora il rischio operatorio diventa elevato ed è meglio non eseguire interventi, senza prima attendere che la glicemia venga portata in maniera stabile sotto i 200 mg/dl; ad ogni modo potrebbe essere opportuno recarsi presso una struttura più attrezzata di un semplice studio dentistico, dove è possibile mantenere sotto stretto controllo il paziente, e all'occorrenza gestire le urgenze.

(un ringraziamento va a Riccardo Maggi, amico e collega, per i suggerimenti)

Ultima modifica: 1 Sep 2014, 12:02
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