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La devitalizzazione: cosa come dove quando perché

devitalizzazione

TL;DR (non ti va di leggere tutto perché è troppo lungo? Ecco il riassunto)
La devitalizzazione serve a "imbalsamare" il dente, va fatta solo quando non ci sono alternative, ed è un lavoro molto più complesso di un'otturazione; per questo qualche volta non riesce, e va ripetuta (qualche volta non riesce neppure in quel caso); conviene sempre mettere una capsula su un dente devitalizzato per proteggerlo.

Qualcuno non sa di averne in bocca, qualcuno ricorda vagamente che un dentista gli disse di aver "vitalizzato-qualchecosa" un dente ma non ha la minima idea di cosa gli sia stato fatto, qualcuno non ci dorme la notte, letteralmente, per i dolori, e qualcun altro infine, anche se più di rado, ha letto troppi siti web "politicizzati" in materia, o sentito troppi pareri incompleti, e se ne è fatta una opinione distorta.

E' questo il ventaglio di situazioni diverse che rilevo nei pazienti che visito, ed è sempre per questo che ho deciso di creare una pagina "a dimensione di paziente", dove venga spiegato terra-terra di cosa stiamo parlando, in modo che un non addetto ai lavori, anche senza la minima infarinatura in materia, possa farsi una propria idea del tipo di cura a cui si è sottoposto, oppure a cui potrebbe doversi sottoporre.

Contenuti:

Le indicazioni alla devitalizzazione

In primo luogo, "devitalizzazione" è il termine comune col quale si chiama una procedura detta, in gergo, "cura canalare" o "terapia canalare", ma verrà comunque chiamata devitalizzazione in questa pagina. Perché devitalizzare un dente? Esiste un solo valido motivo, e cioè perché è l'unico modo rimasto per poter continuare ad usarlo (ammesso che non vada estratto per altri motivi). Esistono diverse situazioni in cui questo può succedere, e per elencarne le più frequenti: carie molto grandi che hanno raggiunto, se non già ucciso, la polpa del dente (o "il nervo"), gravi infiammazioni pulpari che non possono guarire autonomamente, o addirittura necrosi (ad esempio per traumi), forte sensibilità che rende difficile bere o mangiare anche a temperatura tiepida (ad esempio per notevole scopertura delle radici), fratture del dente molto estese che hanno danneggiato la polpa (più spesso negli incisivi). Invece, se c'è la possibilità di salvare il dente evitando la cura canalare, allora è sicuramente preferibile mantenere il dente vivo ("vitale").

Come si fa la devitalizzazione

Anche se esistono diverse strumentazioni possibili con le quali eseguire una devitalizzazione, il procedimento per grandi linee è sempre lo stesso: svuotare i canali del dente (dal nervo, o quello che ne è rimasto, a volte si tratta di tessuto infetto), allargarli leggermente per tutta la loro lunghezza e disinfettarli con cura (normalmente con ipoclorito di sodio, cioè amuchina), per poi sigillarli, cioè riempirli con un materiale adatto, praticamente sempre guttaperca (una gomma naturale derivata dalla linfa dell'omonimo albero), associata ad un cemento viscoso che fa da ulteriore sigillante e che può avere anche funzione antiinfiammatoria.
Si può dire che il passaggio più importante tra i tre sia la disinfezione, infatti disinfettare in modo efficace ogni canale può compensare anche una sigillatura non proprio perfetta; l'obiettivo concreto della terapia infatti è quello di sterilizzare l'interno del dente, in pratica rimuovere ogni traccia di batteri dai canali (se ve ne sono, ad esempio in caso di grandi carie) ed impedire che se ne possano insediare di nuovi (facendo la sigillatura).

Devitalizzazione e dolore

Quando si va dal dentista le paure di solito sono due: una è quella di quanto si dovrà pagare, e l'altra è di dover sentire chissà quanto dolore. Per la prima non ci sono rimedi naturali, per la seconda basta essere preparati per ridurre al minimo l'esperienza spiacevole. Per prima cosa, l'anestesia è quasi sempre praticata preventivamente, quindi il dolore durante l'intervento sarà nullo o quasi; ci sono alcune eccezioni tuttavia, infatti se il nervo è già morto, ed il dente non è dolorante, si può evitare di somministrare anestetico in quanto l'area di lavoro è già insensibile; in casi poco frequenti invece, nonostante l'anestesia, è possibile avvertire dolore quando l'infiammazione è estesa al punto tale da ridurre l'efficacia dell'anestetico (il motivo sta nella presenza di pH acido nell'area infiammata, che impedisce alla molecola dell'anestetico di svolgere la propria azione di blocco nervoso): in questo caso, solitamente bisogna soffrire per qualche secondo, mentre il dentista esegue manovre di anestesia alternative, più fastidiose ma normalmente efficaci.
Può anche succedere che, dopo la fine della cura, il dente sia dolorante per qualche giorno, è una cosa che si chiama nel nostro gergo flare-up, dall'inglese "vampata", e accade quando un dente che magari era già necrotico ed infetto, ma assolutamente per niente fastidioso in precedenza, dopo la cura canalare inizia a causare un dolore molto forte e improvviso anche alla masticazione (evenienza molto stressante per un dentista, perché inevitabilmente il paziente pensa che la cura non sia stata fatta bene anche se così non è); questo è determinato da diversi fattori come: fuoriuscita dall'apice di materiale infetto durante la pulizia dei canali, con irritazione parodontale (si risolve spontaneamente, ma in modo più rapido se accompagnata da antibiotico), traumatismo parodontale da parte delle lime usate per pulire i canali, e che possono "pungere" il legamento parodontale causando un traumatismo molto irritante, fuoriuscita dai canali del liquido irrigante (normalmente ipoclorito) o di materiale di chiusura (cemento/guttaperca) che irrita chimicamente o tramite pressione il parodonto.
In conclusione, anche se nella norma l'unico fastidio che si avverte è la puntura dell'anestesia, si deve mettere in conto la possibilità che durante, e poco dopo la cura, si possa dover soffrire un poco a causa del procedimento.

Le difficoltà operatorie durante la devitalizzazione

Naturalmente possono esserci alcune difficoltà, sia tecniche che anatomiche (cioè causate da come è fatto il dente), che potrebbero complicare la procedura, se non proprio rendere impossibile completarla "a regola d'arte".

Visibilità ridotta

In primo luogo, devitalizzare un dente non è "semplice" come otturarlo: mentre l'otturazione è una pratica in cui è possibile vedere e sondare direttamente la zona in cui si lavora (cioè la carie che si sta pulendo e che va poi "chiusa"), nella devitalizzazione si lavora sostanzialmente alla cieca, all'interno di canali di cui è visibile solo l'imbocco, e che vengono sondati/alesati con delle piccole lime (gli "aghetti" come vengono di solito chiamati dai pazienti, causa del dolore che è possbile avere per qualche giorno dopo la cura), con cui non sempre si riesce a "sentire", anche con dita esperte, quando si è arrivati alla lunghezza giusta; per capire questo esistono strumenti appositi, in primo luogo le piccole lastre fatte in studio, con le quali si vede se la lima all'interno del dente è giunta all'apice della radice, e poi i "localizzatori apicali", degli strumenti elettronici che cercano di indovinare a quale altezza si trova la punta della lima dentro il canale, ma entrambi i metodi hanno i propri limiti.

Canali ostruiti

Oltre a questo, a volte accade che alcuni canali siano "sclerotici", o, in parole povere, si siano ostruiti; questo è più frequente quando il nervo è stato infiammato a lungo, e come reazione ha depositato all'interno dei canali degli strati mineralizzati nel tentativo di proteggersi, ma che hanno finito per "strozzarlo": quando succede, diventa quasi impossibile riuscire a oltrepassare la strozzatura con le lime, e non potendo accedere alla restante parte del canale non si può essere certi di aver rimosso ogni traccia di batteri; non è neppure possibile "usare la forza" per rimuovere la strozzatura, infatti scavare forzatamente nel canale provocherebbe quasi sicuramente la creazione di "false strade", con il rischio di danneggiare la radice.

Canali laterali e con sbocchi multipli

Ma la difficoltà più insormontabile di tutte è proprio l'anatomia: infatti la struttura stessa del dente a volte rende impossibile disinfettare, e poi sigillare, ogni anfratto dei canali; può succedere (non di rado) che il canale non finisca con un solo sbocco all'apice della radice, ma che abbia un terminale simile al delta di un fiume, cioè si sfiocchi in due o più diramazioni che sboccano in punti diversi; a volte accade anche che ci siano dei canali secondari che sboccano a metà della lunghezza della radice. Basta poco per capire che inserendo una lima nel canale, questa seguirà il tragitto più rettilineo, mentre ogni altra diramazione del canale non verrà sondata, e quindi rimarrà "piena" di quello che conteneva prima (nel peggiore dei casi, polpa già necrotica e infetta), infatti anche il disinfettante usato (normalmente ipoclorito, cioè amuchina), per quanto sia liquido, difficilmente riesce a raggiungere queste zone.

Tubuli dentinali pieni di batteri

Come se non bastasse, la dentina, cioè la parte di dente nella quale si trovano i canali, è un tessuto minerale che contiene moltissimi tubuli che la attraversano per tutto il suo spessore (nel dente vitale questi tubuli sono attraversati da prolungamenti cellulari che irrorano la dentina), in altre parole è come se avesse microscopicamente la struttura interna di una spugna: se il dente è rimasto infetto per molto tempo, e quindi al suo interno i batteri hanno avuto modo di colonizzare anche questi tubuli, tutta la parte di dentina che si affaccia sui canali sarà infarcita di batteri che risulteranno praticamente impossibili da rimuovere; anche sigillando accuratamente i canali, è possibile che una scia di batteri, anche se molto lentamente, esca dai tubuli infiltrando la sigillatura fino all'apice.

Guttaperca e riempimento dei canali

Tutte le difficoltà che si possono riscontrare nella fase di allargamento e disinfezione, ovviamente si presentano anche nella chiusura; la guttaperca viene inserita sotto forma di conetti lunghi circa 3cm e di piccolo diametro, che naturalmente seguono un solo tragitto, quindi difficilmente si riesce a chiudere anche i canali laterali di cui si è parlato prima; alcune sistematiche vantano di riuscire a sigillare anche questo tipo di canali, ma nella pratica clinica i risultati non sono sempre gli stessi di quelli ottenuti nei laboratori di ricerca.

Il sistema immunitario e le devitalizzazioni

In sostanza, leggendo questo articolo verrebbe voglia di rinunciare completamente alla devitalizzazione, ed estrarre direttamente il dente, tante sono le difficoltà che si incotrano nella procedura (ed è per questo che alcuni, in modo discutibile, professano a spada tratta l'estrazione di tutti i denti devitalizzati senza fare eccezioni); nella realtà però esistono altri fattori di protezione, basta ricordare che abbiamo un ottimo sistema immunitario che ci protegge minuto per minuto dai batteri, ed in questo caso devitalizzare un dente, anche se, come visto, non sempre significa sterilizzare davvero i canali (è difficile estirpare ogni traccia di batteri da un canale infetto per i motivi spiegati prima), almeno permette di ridurre così tanto la "minaccia" proveniente dal dente, al punto che quest'ultimo può essere mantenuto senza doverlo estrarre. Bisogna sempre ricordare però che esiste la concreta possibilità che un dente devitalizzato, anche ad anni di distanza (ed è tutto fuorché raro) mostri segni di infezioni, o sottoforma di granuloma (quindi croniche e senza sintomi), o peggio di ascesso; in ogni caso, non è un dente su cui si può contare per sempre, in quanto ha comunque una aspettativa di vita inferiore rispetto ad un dente sano.

L'infezione periapicale

L'infezione causata da un dente infetto, che sia già devitalizzato o meno, si diffonde fuoriuscendo dai canali e contaminando l'osso circostante l'apice della radice (per questo si chiama infezione periapicale), sul quale si riversa una grande quantità di batteri; la risposta immunitaria può avere tre possibili esiti: rimozione completa della presenza batterica e ritorno alla normalità ("vittoria"); instaurazione di una infezione cronica (granuloma) in cui i batteri fuorisciti vengono eliminati, ma subito ne arrivano altri dall'interno del dente, e quindi non si arriva mai a risoluzione completa, per cui si forma una massa infiammatoria, visibile sulla lastra, che contiene cellule immunitarie e batteriche, sia vive che morte, in una situazione di equilibrio ("pareggio"); oppure infine ci può essere una preponderanza di batteri che supera le capacità di controllo del sistema immunitario, e quindi causa un ascesso ("sconfitta"). Quando si forma, il pus può tanto causare un ascesso col classico gonfiore sulla guancia, quanto sfogare con una fistola (formando un foruncolo sulla gengiva che periodicamente si rompe), oppure estendersi in altre zone, come ad esempio i seni mascellari se deriva dai denti superiori (causando una sinusite), o, se deriva dai molari inferiori, nella regione del collo, da dove, se non viene attuata nessuna forma di cura, può scendere ulteriormente fino al mediastino, cioè lo spazio dove si trova il cuore, causando l'angina di Ludwig, cioè una infezione acuta che può portare anche a morte.

Il ritrattamento canalare

Se un dente già devitalizzato è il punto di partenza di una infezione, si pone la scelta tra diversi interventi, il primo sicuramente risolutivo consistente nell'estrazione, che ovviamente elimina alla radice il problema (in tutti i sensi); il secondo che tenta di recuperare l'elemento, cioè il ritrattamento canalare, che consiste nel rimuovere la vecchia devitalizzazione per rifarla daccapo; questa è una strada non sempre percorribile, infatti oltre alle normali difficoltà, già elencate, che presenta una devitalizzazione, si aggiunge quella di rimuovere completamente la vecchia guttaperca infetta, a volte una procedura tutt'altro che semplice; inoltre, se il dente è rimasto infetto a lungo, è ancora più probabile che, anche dopo un ritrattamento eseguito a regola d'arte, ripresenti una nuova infezione a distanza di tempo. Altrimenti esistono soluzioni chirurgiche, come l'apicectomia o la rizectomia/rizotomia, consistenti nella rimozione chirurgica di parte o dell'intera radice che causa il problema, sicuramente più invasive e costose, giustificate in quei casi in cui il mantenimento del dente è una necessità strategica, ad esempio perché sostiene una protesi che altrimenti andrebbe persa (come un ponte abbastanza lungo); ma neppure in questo caso la risoluzione del problema è certa.

Devitalizzazione, quindi capsula

L'incapsulamento di un dente devitalizzato (cioè protesizzarlo con una corona in metallo-ceramica, come si dice in gergo) è spesso necessario per vari motivi: normalmente viene asportata una notevole quantità di tessuto per giungere alla camera pulpare, senza contare quella che probabilmente si è già dovuta rimuovere a causa di una grande carie, o se il dente si è fratturato, quindi dopo la devitalizzazione la struttura del dente nel complesso è molto indebolita; inoltre, in assenza degli odontoblasti (le cellule che mantengono irrorata la dentina, e i cui prolungamenti sono alloggiati nei tubuli di cui si è parlato), il tessuto mineralizzato perde elasticità e resistenza ai carichi, in altre parole è come se diventasse "vetroso" e fosse più suscettibile a fratture da sovraccarico; la corona è in grado di fornire una armatura esterna che distribuisce gli sforzi su una superficie di dente più ampia, e quindi riduce il rischio di frattura.

Ultima modifica: 1 Sep 2014, 11:51
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